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成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法

发布日期:2011-12-26 18:12 信息来源: 【字体:

  第一条 (目的依据)
  为完善城乡居民基本医疗保障体系,实现城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗一体化,根据国家有关规定,结合成都市实际,制定本办法。
  第二条 (保险原则)
  城乡居民基本医疗保险遵循以下原则:
  (一)筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应;
  (二)自愿参保,个人缴费,政府补贴;
  (三)保大病,保当期,不设缴费年限;
  (四)医疗保险基金以收定支,收支平衡,略有节余。
  第三条 (统筹模式)
  城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)实行市级统筹,统一政策、统一管理。
  第四条 (部门职责)
  市劳动和社会保障行政部门负责本市城乡居民基本医疗保险管理工作;区(市)县劳动和社会保障行政部门负责本区(市)县行政区域内的城乡居民基本医疗保险管理工作。
  财政部门负责参保补助资金的筹集和对基金的监督管理。
  审计部门负责对基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督。
  民政部门负责城市“三无”对象、农村五保户、农村优抚对象中的贫困户及享受城乡最低生活保障人员(以下简称低保人员)的身份确认和证明提供,并组织参保及资助。
  教育部门负责督促市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。
  卫生部门负责定点医疗机构的医疗服务管理并协助组织散居儿童参保。
  计生部门负责新增计生“三结合”帮扶对象的确认并提供证明,帮扶部门给予参保资助。
残疾人联合会负责残疾人身份确认和证明提供,统一组织城乡残疾人员(不含残疾学生、低保残疾人)参保。负责困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人,以及持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童以及残疾学生儿童的参保资助。
  街道办事处(社区)、乡(镇)劳动保障所(站)负责组织其他城乡居民(含散居儿童)参保。
  第五条 (业务经办)
  区(市)县社会保险经办机构负责组织城乡居民基本医疗保险费的征收;市和区(市)县医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的政策宣传、待遇支付、基金管理和会计核算工作。
  市社会保险经办机构和医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险经办业务的综合管理。
  第六条 (适用对象)
  本市行政区域内的下列居民,可以参加城乡居民基本医疗保险:
  (一)市属高校、中小学校、中等职业学校(技校)、特殊教育学校在册学生,托幼机构在园幼儿以及具有本市户籍或者父母一方具有本市户籍或居住证的年龄满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童和因病(残)未入学的少年儿童(以下简称学生儿童);
  (二)具有本市户籍,男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民;
  (三)具有本市户籍,年满18周岁的农村居民(不含现役军人)。
已参加城镇职工基本医疗保险的人员、离休干部、港澳台地区人员和外国人、无国籍人不适用本办 法。
  第七条 (缴费标准)
  城乡居民基本医疗保险缴费标准分设三档:第一档每人每年100元;第二档每人每年200元;第三档每人每年300元。城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求,在户籍所在地任选一档参保缴费,家庭成员所选缴费标准必须相同,且选定的缴费标准两年内不得变更。
  学生儿童缴费标准全市统一为每人每年120元。
  各区(市)县政府自行确定本行政区域内城乡居民享受政府全额资助人员的缴费档次。
  第八条 (参保补助)
  参加本市城乡居民基本医疗保险的人员,可按以下标准享受政府补助:
  (一)参加城乡居民基本医疗保险的人员,财政补助基本标准为每人每年80元,所选缴费档次剩余部分由个人缴纳。有条件的区(市)县政府对选择二档或三档缴费标准的参保人员,可适当增加地方财政补助;
  (二)民政部门确定的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员、农村优抚对象中的贫困户以及困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人,持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人困难家庭中的学生儿童、残疾学生儿童,个人缴纳部分别由民政、残疾人联合会全额补助;
  (三)新增计生 “三结合”帮扶户中,其学生儿童个人缴纳部分,由计生“三结合”帮扶部门全额补助。
  第九条 (参保方式)
城乡居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳,所缴保险费不予退还:
  (一)在册学生、在园幼儿以学校、托幼机构为单位组织参保并代收保险费;
  (二)除本条第(一)项所列对象外的城市“三无”对象、农村五保户、低保人员和农村优抚对 象中的贫困户由民政部门组织参保;
  (三)除本条第(一)、第(二)项所列对象外的城乡困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人由残疾人联合会组织参保;
  (四)散居儿童由街道(镇乡)、社区劳动保障所(站)等组织参保,并统一代收保险费;
  (五)除本条第(一)至第(四)项所列对象外的其他城乡居民由乡(镇)政府、街道办事处(社区)组织参保。
  第十条 (缴费时间)
  缴费时间为每年9月1日至12月20日。新生儿满月入户后30日内办理缴费手续,逾期不予办理。
  第十一条 (有效期限)
  参保人员在规定的时间内足额缴纳城乡居民基本医疗保险费的,保险有效期为次年的1月1日至12月31日。
  新生儿的保险有效期从缴纳城乡居民基本医疗保险费的次月起,至当年12月31日止。
  第十二条 (起付标准)
  参保人员住院,基本医疗保险基金起付标准为:乡镇卫生院50元,社区卫生服务中心和一级医院100元,二级医院200元,三级医院500元。市外转诊的起付标准为1000元。
  第十三条 (报销比例)
  参保人员在本市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的一次性住院医疗费(含门诊特殊疾病医疗费,下同),其数额在基本医疗保险基金起付标准以上的部分,个人先支付应由个人自付的费用后,由基本医疗保险基金根据医疗机构级别按下列比例支付:
  (一)按第一档缴费的报销比例为:乡镇卫生院65%,社区卫生服务中心和一级医院60%,二级医院55%,三级医院35%;
  (二)按第二档缴费的报销比例为:乡镇卫生院90%,社区卫生服务中心和一级医院80%,二级医院65%,三级医院50%;
  (三)按第三档缴费的报销比例为:乡镇卫生院90%,社区卫生服务中心和一级医院85%,二级医院80%,三级医院65%;
  (四)学生儿童报销比例为:乡镇卫生院90%,社区卫生服务中心和一级医院80%,二级医院65%,三级医院50%。
  第十四条 (报销范围)
  基本医疗保险基金为参保人员支付下列基本医疗保险报销范围内的费用:
  (一)住院医疗费;
  (二)门诊特殊疾病医疗费;
  (三)住院期间因所在医疗机构条件限制发生在其他定点医疗机构的检查和手术费。
  第十五条 (不予支付情形)
  参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围:
  (一)在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费;
  (二)除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费;
  (三)因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费;
  (四)因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)等发生的医疗费;
  (五)因美容矫形、生理性缺陷(学生儿童先天性疾病除外)等发生的医疗费;
  (六)第三方责任等引发的非疾病医疗费;
  (七)在境外和港澳台地区发生的医疗费;
  (八)因交通事故、医疗事故发生的医疗费。
交通事故能提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸或无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关补偿的,其在定点医疗机构住院发生的医疗费可列入基本医疗保险基金支付范围。
  第十六条 (最高支付限额)
  一个自然年度内,基本医疗保险基金累计支付最高限额为:按第一档缴费的参保人员为4万元;按第二档缴费的参保人员为5万元;按第三档缴费的参保人员为6万元;参保学生儿童为8万元。
  第十七条 (门诊补助)
  非学生儿童参保人员享受门诊定额补助,标准为每人每年16元,门诊定额补助管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
  第十八条 (生育补助)
  对参保人员中符合计划生育政策的孕产妇,产前检查每人定额补助100元,在乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院住院分娩的每人定额补助700元,在二级和三级医院住院分娩的每人定额补助800元。
  第十九条 (医疗救助)
  对参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、农村五保户和困难家庭中持有《中华人民共和国残疾人证》的智力类、精神类残疾人和其他类伤残等级为一、二级的残疾人,按本办法第十三条规定比例报销后仍有困难的,可向有关部门申请城乡医疗救助。
  第二十条 (门诊特殊疾病)
  参保人员患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围,定审核和结算时间的管理方式。具体管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
  第二十一条 (异地医疗)
  参保人员因居住等原因,在异地就医发生的符合城乡居民基本医疗保险规定的医疗费用由基本医疗保险基金支付,具体管理办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
  第二十二条 (风险储备金)
  城乡居民基本医疗保险建立风险储备金。风险储备金占基本医疗保险基金总额的比例和使用办法,由市财政部门会同市劳动和社会保障行政部门另行制定。
  第二十三条 (基金超支处理)
  基本医疗保险基金出现超支时,市劳动和社会保障行政部门及财政部门应及时向市政府报告,由市政府采取措施予以解决。
  第二十四条 (结算方式)
  参保人员在定点医疗机构住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费,由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人结算。参保人员入院时,个人应向定点医疗机构预缴一定数额的医疗费,用于支付应由个人负担的费用。预付医疗费的具体数额由定点医疗机构根据病情确定,出院时定点医疗机构直接与参保人员结算。
  第二十五条 (医疗服务管理)
  城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理,具体管理办法由市劳动和社会保障行政部门会同卫生、药监等部门另行制定。城乡居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和医用材料目录及支付标准,由市劳动和社会保障行政部门另行制定。
  第二十六条 (基金管理)
  基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独列账,任何单位和个人不得挪用。
  基本医疗保险基金实行统一的核算办法,统筹使用资金,分城乡明细记账,分类统计数据。
  城乡居民基本医疗保险业务的工作经费列入财政预算,不得从基本医疗保险基金中提取。
  第二十七条 (个人违规责任)
  参保人员有下列行为之一的,由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用,由劳动和社会保障行政部门处200元以下罚款,构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病的;
  (二)伪造或冒用他人社会保险卡住院或办理门诊特殊疾病的;
  (三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证,虚报冒领基本医疗保险基金的;
  (四)其他骗取基本医疗保险基金的行为。
  第二十八条 (定点医疗机构违规责任)
  定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的医疗费用,由劳动和社会保障行政部门责令整改,并处违法金额1至3倍的罚款,对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款;情节严重的,由劳动和社会保障行政部门取消其定点医疗机构资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的;
  (二)未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名住院的;
  (三)经核实无病历记载或病历记载与发生的医疗费用不符或确属过度用药、诊疗的;
  (四)采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的;
  (五)其他违反基本医疗保险规定,造成基本医疗保险基金损失的。
  第二十九条 (定点零售药店违规责任)
  定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中获取的费用,由劳动和社会保障行政部门责令整改,处违法金额1至3倍的罚款,并对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款;情节严重的,由劳动和社会保障行政部门取消其定点零售药店资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任:
  (一)不按处方配(售)药品或超剂量配(售)药品,擅自更改外配处方的;
  (二)违反药品价格政策,弄虚作假,造成基本医疗保险基金损失的;
  (三)其他违反基本医疗保险规定的行为。
  第三十条 (行政及经办部门的违规责任)
  劳动和社会保障行政部门以及社会保险、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成基本医疗保险基金损失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
  第三十一条 (实施细则)
  市劳动和社会保障行政部门应根据本办法的规定制定实施细则,报市人民政府备案。
  第三十二条 (保险关系衔接)
  本办法实施前已按市人民政府第134号令参加本市城镇居民基本医疗保险的人员,可转入本市城镇职工基本医疗保险,按相关规定缴纳住院医疗保险费,不建个人账户,缴费年限合并计算,也可按本办法续保。
  第三十三条 (政策调整)
  本办法实施过程中,国家、省对城乡居民基本医疗保险政策做出调整时,市劳动和社会保障行政部门可对本办法进行修改,报市人民政府同意后执行。
  城乡居民基本医疗保险个人门诊定额补助和基本医疗保险基金支付范围和标准,由市劳动和社会保障行政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。
  第三十四条 (解释机关)
  本办法具体应用中的问题由市劳动和社会保障行政部门负责解释。
  第三十五条 (施行日期)
  本办法自2009年1月1日起施行。原《成都市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(市人民政府令第134号)、《成都市城镇居民基本医疗保险试行办法》(成府发〔2007〕62号)、《成都市人民政府印发关于建立新型农村合作医疗制度的意见的通知》(成府发〔2004〕39号)、《成都市人民政府关于调整成都市新型农村合作医疗筹资和补偿标准的通知》(成府发〔2007〕84号)、《成都市中小学生、婴幼儿住院医疗互助金管理办法(试行)的通知》(成办发〔2005〕105号)同时废止。

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